версия для слабовидящих

Заявление в Отдел опеки и попечительства

В орган опеки и попечительства

от ________________________________

                                                                                                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без

попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

законодательством Российской Федерации формах

 

Я, ______________________________________________________________________                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________________________________________________                  (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность:______________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

                   (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан), находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты кочевий гражданина)

Адрес места пребывания_______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,  в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания ___________________________________________

_____________________________________________________________________________

  (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_____________________________________________________________________________

 (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской Федерации)

Номер телефона __________________________________________________________

                        (указывается при наличии)

Сведения о наличии  (отсутствии)  судимости  и  (или)  факте   уголовного преследования

 

     не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы,   чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

 

не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

 

не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления

 

Сведения о получаемой пенсии,  ее  виде  и  размере,   страховом   номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указываются лицами, основным источником доходов которых являются страховое обеспечение

по обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты)

 

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Год рождения

Родственное отношение к ребенку

С какого времени зарегистрирован и проживает

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

 

┌─┐

│ │прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

└─┘

┌─┐

│ │прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем

┌─┐

│ │прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

└─┘

┌─┐

│ │прошу передать мне под опеку (попечительство)

└─┘

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения)

┌─┐

│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

└─┘

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                          месяц, год рождения)

┌─┐

│ │ прошу передать мне в патронатную семью

└─┘

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                            месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство),  в

приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

    (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении

   подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка,

оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Я, _____________________________________________________________________,

            (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование   моих   персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

Я предупрежден (на) об ответственности   за   представление недостоверных

либо искаженных сведений.

                                          _______________________________

                                                  (подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

┌─┐

│ │ краткая автобиография

└─┘

┌─┐

│ │ справка с места работы  с  указанием  должности  и  размера   средней

└─┘ заработной платы за последние 12 месяцев   и (или)   иной   документ,

подтверждающий доход, или справка с места  работы   супруга (супруги)   с

указанием должности и размера средней заработной   платы   за   последние

2 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги).

┌─┐

│ │ заключение о результатах медицинского  освидетельствования   граждан,

└─┘ намеревающихся     усыновить   (удочерить),    взять    под     опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, заключение по форме N 164/у*.

┌─┐

│ │ копия свидетельства о браке

└─┘

┌─┐

│ │ письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью.

└─┘

┌─┐

│ │ копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на

└─┘ воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,

на  территории   Российской   Федерации   (прилагается   гражданами,   за

исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые  являются

или являлись усыновителями и в  отношении  которых  усыновление  не  было

отменено, и лиц, которые являются или являлись   опекунами (попечителями)

детей и которые  не были   отстранены  от  исполнения  возложенных на них

обязанностей).

┌─┐

│ │ документы, подтверждающие ведение   кочевого   и (или)   полукочевого

└─┘ образа   жизни,    выданные     органом    местного    самоуправления

соответствующего муниципального района.

──────────────────────────────