В орган опеки и попечительства от ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Я, ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________________________________________________ (число, месяц, год и место рождения) Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность:______________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (серия, номер, когда и кем выдан) Адрес места жительства ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан), находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты кочевий гражданина) Адрес места пребывания_______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия ставится прочерк) Адрес места фактического проживания ___________________________________________ _____________________________________________________________________________ (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания) _____________________________________________________________________________ (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской Федерации) Номер телефона __________________________________________________________ (указывается при наличии) Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования
не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления
Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________________________________________ _____________________________________________________________________________ (указываются лицами, основным источником доходов которых являются страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты)
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина
прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
┌─┐ │ │прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем └─┘ ┌─┐ │ │прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем ┌─┐ │ │прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем └─┘ ┌─┐ │ │прошу передать мне под опеку (попечительство) └─┘ _________________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе └─┘ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) ┌─┐ │ │ прошу передать мне в патронатную семью └─┘ _________________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) _________________________________________________________________________ Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью. Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________________________________________________________ (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации) _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________. Я, _____________________________________________________________________, (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах. Я предупрежден (на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений. _______________________________ (подпись, дата) К заявлению прилагаю следующие документы: ┌─┐ │ │ краткая автобиография └─┘ ┌─┐ │ │ справка с места работы с указанием должности и размера средней └─┘ заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги) с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 2 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги). ┌─┐ │ │ заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, └─┘ намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, заключение по форме N 164/у*. ┌─┐ │ │ копия свидетельства о браке └─┘ ┌─┐ │ │ письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью. └─┘ ┌─┐ │ │ копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на └─┘ воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации (прилагается гражданами, за исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые являются или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление не было отменено, и лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями) детей и которые не были отстранены от исполнения возложенных на них обязанностей). ┌─┐ │ │ документы, подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого └─┘ образа жизни, выданные органом местного самоуправления соответствующего муниципального района. ──────────────────────────────
|